Pyéloplastie

Les examens radiologiques pratiqués chez vous ont permis de diagnostiquer un rétrécissement de la jonction entre le bassinet et l’uretère. Ce rétrécissement peut être d’origine congénitale (canal trop étroit ou compression par un vaisseau) ou suite à une maladie qui a entraîné une inflammation proche de la jonction. Bien entendu, nous discuterons longuement de l’intervention que nous envisageons de pratiquer, de ses chances de succès et des risques encourus. Pour que vous puissiez vous préparer à cet entretien, le résumé ci-dessous vous donne les informations générales les plus importantes.

La maladie et ses dangers

Sans prise en charge, vous êtes exposé aux risques de douleurs, d’infection et/ou destruction progressive du rein. L'urine retenue au niveau des cavités rénales s’écoule difficilement vers l’uretère. Cette rétention entraîne une dilatation des cavités du rein. L’intervention proposée consiste à réparer le rétrécissement de la jonction pyélo-urétérale. Dans certains cas spécifiques, un rétrécissement de la jonction pyélo-urétérale peut être traité par voie endoscopique par dilatation ou incision de la jonction.

Techniques opératoires

Sous anesthésie générale, on pratique une réparation de la jonction pyélo-urétérale en supprimant la partie rétrécie, puis en réalisant une suture de la voie urinaire pour rétablir un passage normal entre le bassinet et l’uretère. Deux possibilités permettent de procéder à une pyéloplastie, choisies par rapport au type de rétrécissement, et de votre morphologie. Il s’agit de :

• l’incision chirurgicale sur le côté de l’abdomen,
• plusieurs petites incisions permettant une videochirurgie (coelioscopie)

Au terme de l'intervention, on installe une sonde permettant le drainage de l’urine pendant la période de cicatrisation. Cette sonde est retirée par l’urètre quelques semaines plus tard. On peut également mettre en place une sonde extériorisée à travers la peau de la région lombaire ou plusieurs drains externes temporaires. Ce suivi permet de contrôler les éventuels écoulements postopératoires.

Suites opératoires

L'hospitalisation peut varier de quelques jours et une semaine selon la technique utilisée et les complications opératoires. Dans certaines situations, une convalescence de plusieurs semaines peut être nécessaire. Pendant l’anesthésie, une sonde urinaire est installée pour ne pas mettre sous pression la zone de réparation et pour vous éviter d’avoir des difficultés urinaires au réveil. Cette sonde provoque que rarement un inconfort. Des médicaments antalgiques réguliers peuvent être administrés contre la douleur liée à l'intervention. Un cathéter peut être installé dans la cicatrice pour diminuer les douleurs des premières heures. En principe, vous pouvez vous lever dès le lendemain de l'opération et vous réalimenter dès la reprise du transit intestinal. On détermine selon chaque patient le moment de l'ablation du ou des drains et de la sonde urinaire.

Risques et complications

Dans la majorité des cas, cette intervention n’engendre pas de complication. Néanmoins, comme pour toute intervention, des complications générales liées à votre état général et à l’anesthésie peuvent subvenir. Des complications pendant l’intervention sont rares mais possibles. Elles sont mentionnées ci-dessous :

• Blessure des organes de voisinage justifiant leur réparation ou leur ablation
• Blessure vasculaire responsable d'un saignement pouvant nécessiter une transfusion de sang ou un geste chirurgical complémentaire. Cette complication rare peut directement mettre en jeu le pronostic vital
• Réparation de la jonction pyélo-urétérale impossible du fait de difficultés anatomiques ; dans ce cas, votre chirurgien peut prendre la décision de modifier l’intervention, voire d’enlever le rein

Dans les suites postopératoires immédiates :

• Saignement pouvant nécessiter un geste complémentaire : embolisation (oblitération du vaisseau sanguin sous contrôle radiologique) ou reprise chirurgicale
• Problèmes cardio-vasculaires ou liés à l’anesthésie nécessitant une prise en charge dans un service de soins intensifs. Les causes les plus fréquentes sont les infections pulmonaires, les embolies pulmonaires, les accidents vasculaires cérébraux, les phlébites, les infarctus du myocarde dont les formes les plus sévères peuvent aboutir au décès
• Pneumothorax (diffusion d’air autour du poumon) nécessitant la mise en place d’un drain thoracique
• Risque d'infection, en particulier de la paroi (c'est-à-dire de la peau et des muscles qui recouvrent la zone opérée) et du poumon adjacent pouvant justifier un geste complémentaire radiologique ou chirurgical
• Oblitération de l'artère rénale responsable de la perte définitive du rein
• Fistule urinaire due à une mauvaise cicatrisation de la voie excrétrice, à l'origine d'un écoulement d'urines par le drainage de paroi ou par la cicatrice. Parfois, la voie excrétrice doit être drainée par une sonde extériorisée ou par une sonde interne afin d'assécher la fistule. Néanmoins, en cas d'échec, une nouvelle intervention peut être indiquée pour refermer la voie excrétrice, voire pour enlever le rein. Des soins infirmiers de la cicatrice peuvent aussi être nécessaires pendant plusieurs semaines
• Possibilité de recours au rein artificiel (dialyse). Ce risque dépend du fonctionnement de l’autre rein, de votre fonction rénale globale, de vos antécédents médicaux et des difficultés du geste chirurgical. Le risque vous sera exposé par rapport à votre situation
• Complications digestives : 
  
  • Retard à la reprise du transit intestinal ou véritable occlusion
  • Eventration ou éviscération nécessitant habituellement une ré-intervention et dans des cas exceptionnels, la réalisation d’une stomie digestive temporaire (anus artificiel)
  • Ulcère de l’estomac relevant le plus souvent d’un traitement médical prolongé

Risques à distance :

• Récidive du rétrécissement de l’uretère nécessitant une intervention ultérieure par voie endoscopique ou chirurgicale, voire une ablation du rein
• Comme dans toute intervention abdominale, des brides peuvent survenir et entraîner des troubles digestifs
• Déformations de la paroi de l’abdomen au niveau de l’incision pouvant apparaître ou s’aggraver avec le temps. Il peut s’agir d’une déhiscence des muscles de l’abdomen, ou d’une hypotonie (diminution du tonus musculaire) séquellaire de l’intervention
• Collections liquidiennes ou abcès pouvant nécessiter un drainage plusieurs semaines après l’intervention
• Troubles de la sensibilité cutanée pouvant apparaître le long ou en dessous de la cicatrice
• Problèmes cutanés ou neurologiques liés à votre position sur la table d’opération ou à l’alitement prolongé pouvant entraîner des séquelles et une prise en charge à long terme
• Le risque de recours définitif au rein artificiel (dialyse) est rare mais dépendant de votre condition médicale préexistante à l’intervention

Après l'opération

Vous ferez l'objet d'un suivi afin de répondre à trois objectifs :

• Vérifier l'absence de récidive du rétrécissement
• Surveiller le fonctionnement des reins
• Détecter d’éventuelles complications

La consultation post-opératoire peut nécessiter des examens radiologiques. Si une sonde urétérale a été mise en place, elle est retirée par les voies naturelles lors d’une fibroscopie. D’autres examens radiologiques peuvent être nécessaires lors du suivi à distance.

Source

Textes repris et partiellement retravaillés de : Association Française d'Urologie, "Pyéloplastie",  Fiches d'information patient, 2012. Consulter