Néphrectomie partielle

Les examens radiologiques pratiqués chez vous ont mis en évidence une tumeur au niveau du rein. La taille de la tumeur et sa localisation permettent d'envisager de conserver une partie du rein ; ainsi, le traitement chirurgical proposé consiste à enlever la partie du rein touchée par la tumeur. Bien entendu, nous discuterons longuement de l’intervention que nous envisageons de pratiquer, de ses chances de succès et des risques encourus. Pour que vous puissiez vous préparer à cet entretien, le résumé ci-dessous vous donne les informations générales les plus importantes.

La maladie et ses dangers

Cette opération est nécessaire car, en l'absence de traitement, cette tumeur vous expose au risque de troubles cliniques (douleurs, saignements, fièvre...) et de progression de la maladie tumorale. Il existe une alternative au traitement chirurgical; il s’agit de techniques dites ablatives, consistant à détruire la tumeur par l’application de froid (cryothérapie) ou de chaleur (radiofréquence). Cependant, ces techniques qui ne réalisent pas l’exérèse de la tumeur sont réservées pour des indications limitées. Avant chaque intervention chirurgicale, une consultation d’anesthésie pré-opératoire est nécessaire. Il est important de nous mentionner vos antécédents médicaux, chirurgicaux et traitements en cours, en particulier anticoagulants (aspirine, clopidogrel , anti vitamine K) dont l’utilisation augmente le risque de saignement lors de l’intervention, mais dont l’arrêt expose à des risques de thrombose (coagulation) des vaisseaux. Le traitement anticoagulant est adapté et éventuellement modifié avant l’intervention. Il faut également nous mentionner toute allergie connue.

Techniques opératoires

L’intervention se déroule sous anesthésie générale. Plusieurs voies d'abord permettent d'accéder au rein :

• une incision classique antérieure ou sur le côté au niveau lombaire
• une voie coelioscopique (vidéochirurgie)

La localisation de la tumeur et votre morphologie sont déterminantes pour le choix du type d'intervention. Il est possible que :

• la sonde soit mise en place dans l’uretère au cours de l’intervention
• la voie d’abord soit modifiée pendant l’intervention en raison de difficultés

L'intervention consiste à enlever la tumeur en préservant le rein sain. Bien souvent, la vascularisation du rein doit être interrompue momentanément par un clampage (occlusion temporaire des vaisseaux vascularisant le rein), le temps de l’exérèse de la tumeur. Au terme de l'intervention, on peut mettre en place des drainages qui permettent de surveiller les écoulements par le site opératoire. La pièce opératoire retirée lors de l’intervention est dans un deuxième temps analysée au microscope lors de l’examen anatomopathologique.

Suites opératoires

L'hospitalisation peut varier de quelques jours et une semaine selon la technique utilisée et les complications opératoires. Dans certaines situations, une convalescence de plusieurs semaines peut être nécessaire. Afin de surveiller le bon fonctionnement de vos reins et vous éviter d'avoir des difficultés urinaires au réveil, une sonde urinaire est installé durant l'anesthésie. Cette sonde provoque que rarement un inconfort. Des médicaments antalgiques réguliers sont administrés contre la douleur liée à l'intervention. Un cathéter peut être installé dans la cicatrice pour diminuer les douleurs des premières heures. Vous pouvez en général vous lever dès le lendemain de l'opération et vous réalimenter dès la reprise du transit intestinal. On détermine pour chaque patient le moment de l'ablation du ou des drains et de la sonde urinaire.

Risques et complications

Dans la majorité des cas, cette intervention n’engendre pas de complication. Néanmoins, comme pour toute intervention, des complications générales liées à votre état et à l’anesthésie peuvent subvenir. Des complications pendant l’intervention sont rares mais possibles. Elles sont mentionnées ci-après :

Complications possibles pendant le geste opératoire :

• Blessure des organes de voisinage justifiant leur réparation ou leur ablation
• Blessure vasculaire responsable d'un saignement pouvant nécessiter une transfusion de sang ou un geste chirurgical complémentaire. Cette complication rare peut directement mettre en jeu le pronostic vital
• Conservation du rein impossible ou dangereuse; dans ce cas, on prend la décision de pratiquer une néphrectomie élargie, c'est-à-dire l'ablation du rein dans sa totalité
• Absence de revascularisation partielle ou totale du rein lors du déclampage de l’organe pouvant justifier l’ablation du rein en totalité
• Possibilité d’un geste plus complexe en raison de la découverte pendant l’intervention d’autres anomalies sur le rein (2ème tumeur) ou d’adhérences inhabituelles

Dans les suites postopératoires précoces :

• Saignement pouvant nécessiter un geste complémentaire : embolisation (oblitération du vaisseau sanguin sous contrôle radiologique) ou reprise chirurgicale
• Risque de pneumothorax (diffusion d’air autour du poumon) pouvant justifier la mise en place d’un drain thoracique
• Risque d'infection, en particulier de la paroi (c'est-à-dire de la peau et des muscles qui 
recouvrent la zone opérée) et du poumon adjacent pouvant justifier un geste complémentaire radiologique ou chirurgical
• Complications digestives :
  
  • Retard à la reprise du transit intestinal ou véritable occlusion
  • Eventration ou éviscération nécessitant habituellement une ré-intervention et dans des cas exceptionnels, la réalisation d’une stomie digestive temporaire (anus artificiel)
  • Ulcère de l’estomac relevant le plus souvent d’un traitement médical prolongé
  • Oblitération secondaire de l'artère rénale responsable de la perte définitive du rein
  • Fistule urinaire due à une mauvaise cicatrisation de la voie excrétrice, à l'origine d'un 
écoulement d'urines par le drainage de paroi ou par la cicatrice. Parfois, on draine la voie excrétrice par une sonde extériorisée ou par une sonde interne afin d'assécher la fistule. Néanmoins, en cas d'échec, une nouvelle intervention peut être indiquée pour refermer la voie excrétrice, voire pour enlever le rein. Des soins infirmiers de la cicatrice peuvent aussi être nécessaires pendant plusieurs semaines ou mois.
  • Possibilité de recours au rein artificiel (dialyse). Ce risque dépend du fonctionnement de l’autre rein, de votre fonction rénale globale, de vos antécédents médicaux et des difficultés du geste chirurgical. Le risque vous sera exposé par rapport à votre situation.

Risques à distance :

• Comme dans toute intervention abdominale, des brides intra-abdominales peuvent survenir et entraîner des troubles digestifs
• Des déformations de la paroi de l’abdomen au niveau de l’incision peuvent apparaître ou s’aggraver avec le temps. Il peut s’agir d’une déhiscence des muscles de l’abdomen, ou d’une hypotonie (diminution du tonus musculaire) séquellaire de l’intervention
• Des collections liquidiennes ou des abcès peuvent nécessiter un drainage plusieurs semaines après l’intervention
• Troubles de la sensibilité cutanée pouvant apparaître le long ou en dessous de la cicatrice
• Problèmes cutanés ou neurologiques liés à votre position sur la table d’opération ou à l’alitement prolongé pouvant entraîner des séquelles et une prise en charge à long terme
• Risque de recours définitif au rein artificiel (dialyse) rare, mais dépendant de votre condition médicale préexistante à l’intervention
• Récidive de la maladie sur le site d’exérèse de la tumeur, dans une autre portion du rein opéré, dans les tissus de voisinage ou sur la cicatrice justifiant des traitements spécifiques

Après l'opération

Vous ferez l'objet d'un suivi afin de répondre à trois objectifs :

• Vérifier l'absence de récidive du rétrécissement
• Surveiller le fonctionnement des reins
• Détecter d’éventuelles complications

Lors de la consultation post-opératoire, on vous informe du résultat de l’analyse microscopique de la tumeur, du stade et du pronostic de votre maladie. L’ensemble de ces éléments conditionne la fréquence et les modalités de votre surveillance clinique associée à des examens biologiques et radiologiques.

Source

Textes repris et partiellement retravaillés de : Association Française d'Urologie, "Néphrectomie partielle",  Fiches d'information patient, 2012. Consulter

Source de l'image : Licence CC BY-SA 3.0. Image reprise et traduite de Wikipedia